노인 인구와 1인가구의 급격한 증가는 우리나라 복지행정의 획기적인 전환을 요구한다. 관련해서 본지는 10월 창간30주년 기획특집 보도(6일, 10일, 11자)를 했다. 전국 지방자치단체들의 지역주민을 위한 통합돌봄서비스 체계 구축 노력을 엿볼 수 있었다. 그 가운데 인구감소 지역인 농어촌을 포함한 도농복합지역의 돌봄강화는 시급한 사회적 과제임을 확인했다. 이 지역은 고령화 비율이 높아 의료복지서비스가 필요한 인구는 많지만 이를 지원할 의료-돌봄자원과 인력은 부족한 특징이 있다.
이러한 문제를 해결하기 위한 정부와 지자체 정책 담당자들의 대안찾기 노력이 더욱 필요하다는 지적들이 나온다. 최근의 논의와 국내외 사례를 통해 도농복합지역 의료-돌봄 통합지원 아이디어를 공유한다.

세계에서 가장 빠른 고령화 속도를 보이는 우리나라는 특히 농어촌지역에서의 인구소멸 현상이 나타나고 있다. 게다가 분산 거주는 각종 의료복지서비스 이용접근성을 더욱 어렵게 만든다.

14일 유애정 국민건강보험공단 통합돌봄연구센터장은 "전국 어디서나 돌봄 받을 권리를 보장해야 한다"며 "농어촌-도농복합지역의 인구소멸과 부족한 자원을 극복하고 지속 가능한 돌봄을 이용할 수 있는 체계를 구축해야 한다"고 말했다.

◆농어촌 도농복합지역의 열악한 의료돌봄 = 농어촌지역을 포함한 도농복합지역은 의료돌봄서비스가 열악하다.

통계청과 행정안전부에 따르면 2021년 기준 국내 농촌 인구는 221만5000명으로 그 가운데 고령인구 수는 103만7000명 정도 된다. 고령화율이 46.8%에 이른다. 2012년 이후 꾸준히 증가했던 농촌인구는 2021년 감소세로 돌아섰다. 2050년에는 노인전체 인구가 845만명까지 감소될 전망이다. 인구 감소에 따른 농촌 공동화로 각종 생활서비스 공급이 줄고 주민의 분산 거주는 각종 서비스 접근을 더욱 어렵게 만든다.

유 센터장은 '농어촌·도농복합지역의 노인 의료-돌봄 통합지원 구축 방안' 자료에서 농촌의 장기요양 재가서비스 이용자 가구 중 사적돌봄을 받기 어려운 독거가구의 비율이 가장 높게 나타난다고 설명했다. 대도시 31.9%, 중소도시 29.4%인 반면 농촌 40.9%였다. 특히 비동거 중인 가족과 물리적 거리도 도시노인에 비해 먼 것으로 나타났다.

증가하는 의료-돌봄 통합지원 욕구에 비해 의료-돌봄자원의 부족문제는 심화되고 있다. 농촌 장기요양 재가서비스 이용자 80%의 방문요양 이용은 주 평균 4∼5일 정도이고 희망하는 장기요양서비스로는 방문간호 41.0%, 주야간보호가 27.0%였다.

하지만 도시에 비해 농촌의 서비스제공기관의 총량도 비율도 적다. 65세 이상 장기요양 인정자 100명당 서비스 기관수와 요양기관 1개소 당 인력 규모가 시>도농복합시>군 지역 순으로 나타났다. 농촌지역의 요양인력 확보가 갈수록 어렵다. 더욱이 농촌지역 이용자들의 흩어진 거주분포지를 고려하지 않은 지침은 지역 돌봄기관의 부담을 더욱 가중시킨다.

의료기관이 도시와 비교해 부족하며 전체 139개 농촌 시군 가운데 내과 한방과 정형외과 산부인과 등 진료항목의 진료 가능한 시군은 89개로 60%에 지나지 않는다.

◆부처별 다양한 사업 통합관리 필요 = 정부의 농어촌·도농복합지역의 문제 해결 필요성 인식과 지원 방향성은 분명하다. 하지만 정부 지원은 분산돼 있어 집중화 시킬 필요가 있다.

행정안전부는 인구감소지역 89개소와 관심지역 18개소, 광역지자체에 2022년부터 10년간 매년 1조원씩을 지원한다. 하지만 인프라 확충 중심의 사업계획이 인구감소대책의 하나인지, 매년 사업계획을 평가해 배분하는 단기성과에 초점을 맞춘 사업발굴의 한계가 있다는 지적이 있다.

농림축산식품부는 마을단위 돌봄공동체 구축을 위한 농촌돌봄마을 조성사업을 한다. 농촌지역 소개 시군군 1개소를 대상으로 2023년∼2025년 182억원을 지원한다. 올해 홍성군이 선정됐다. 하지만 사업이 인프라 구축에 초점이 있다. 부족한 서비스와 인력을 어떻게 확충할 것인지 의문이다.

보건복지부는 사회보장 특별지원구역사업으로 2023년부터 2026년까지 9억8500만원을 지원한다. 영구임대주택단지와 저소득층 밀집 거주지 그 밖에 보건 복지 고용 주거 문화 등 특정분야 서비스가 취약한 지역을 선정해 지원한다. 양평군 강릉시 안동시 서귀포시 등이 포함됐다.

또 복지부는 지역단위 의료-돌봄 통합지원체계 구축을 위한 시범사업을 진행 중이다. 농어촌·도농복합지역의 지역특성을 반영한 특화사업을 추진한다. 의성군의 공공의료 기반 지역의료서비스 활성화와 진천군의 퇴원환자지원체계 강화 등이다.

유 센터장은 "각 부처별로 분산된 인구감소지역 대책 사업의 통합관리와 집중지원이 필요하다"고 주장했다.

◆의료-복지 자원 연계 집중 제공 = 농어촌·도농복합지역의 지속가능한 대안세우기가 시급하다. 유 센터장은 △지역 내 의료-돌봄 통합지원 운영을 위한 기반체계 구축 △목표 지향적 정부지원 추진방향 정립 △대상자 중심에서 마을돌봄으로의 패러다임 전환 등을 제시했다.

의료-돌봄 통합지원 운영을 위한 기반체계 구축을 위해 먼저 지자체 총괄기능을 강화한다. 지역 내 주민참여 네트워크 등을 촉진한다.

또 지역단위 케어매니지먼트체계를 구축해야 한다. 건보공단 LH공사 보건소 등 역할 분담과 협업, 지역주민 개인별 맞춤형 계획수립의 책임성과 권한을 강화해야 한다. 재가기반의 의료-돌봄서비스 기능 재구조화, 주거와 돌봄서비스 제공 유형을 확대, 중증화 예방을 위한 자립지원 목적의 서비스 다양화가 필요하다.

의료복지 자원 연계 집중 제공 사례로 일본 나가노현 사쿠시는 지역포괄케어시스템에 기반한 의료-돌봄체계를 구축했다. 급성기-재택의료까지 의료서비스 간 연계했다. 사쿠종합병원 내 300여명의 의사가 급성기 치료와 재택의료를 순환근무방식으로 제공하고 지역내 간호조직과 협업했다. 환자 중심으로 지역기반 의료-개호-생활지원 간 연계하고 권역별 지역케어회의를 활성화하고 종사자 간 유기적인 소통구조를 구축했다. 2018년 이후 모든 지자체에서 재택의료개호지원사업이 진행하고 있다.

충남 청양군에는 군청 내 통합돌봄과를 신설하고 보건의료원에 전담조직을 운영한다. 특히 올해 9월 입주한 고령자복지주택을 중심으로 지자체 행정조직과 의료-돌봄서비스 공급기관 자원을 집중 배치했다.

한진희 청양군 통합돌봄팀장에 따르면 청양군은 65세 인구가 1만1788명중 4075명이 1인가구이다. 새로운 주거형태로 '의료건강서비스와 복지행정서비스를 한 공간에서 제공할 수 있는 건물과 융복합 정책구상이 실현됐다.

고령자복지주택은 임대주택 127호와 사회복지시설 2450m²를 갖췄다. 1층 행정지원센터에서는 민관네트워크를 갖추고 복지돌봄서비스를 제공한다. 2층 재택의료센터는 보건의료원 방문보건팀의 건강상담 건강관리 운동재활 등 보건의료서비스를 제공한다. 1∼2층 사회복지관에서는 식당을 비롯해 작업치료실 체력단련실 프로그램실을 운영한다. 전국 최초 고령자 셰어하우스도 있다. 병원 퇴원 후 자택 귀가가 어려운 경우 돌봄과 건강관리서비스를 제공하는 중간거처 공간으로 운영한다.

◆기존 제도와 공적자원 이용 다양화 = 지역별 고령화율 분석에 따른 정부지원의 방향성 확립이 필요하다. 대도시는 24시간 대응가능한 통합재가서비스로 대폭 전환할 필요가 있다. 하지만 농어촌지역은 공동주거방식에 기반한 의료-요양-돌봄서비스 통합적 제공체계 구축이 필요하다. 지역중심부에 주거와 상업시설을 밀집시킨 도시모델도 제시된다. 농촌 읍면 중심지 300m 이내에 행정 의료 금융 교통시설 등을 집중 배치하고 대중교통정류장 주변 300∼500m 권내에 인구거주비율을 높여 도보 및 대중교통 이용이 편리하도록 도시를 재설계하자는 것이다.

마을돌봄 구축의 패러다임 확립도 과제다. 기존 노인 장애인 아동 등 돌봄대상별 분절화된 서비스 전달체계를 넘어선 지역 내 공통적 돌봄기반을 구축하고 지자체 행정조직과 서비스제공기관, 지역주민이 함께 만들어가는 마을돌봄 실현도 필요하다.

이러한 사례로 광주시 서구 양동에 있는 '청춘발산마을'이 있다. 청년들과 할머니들이 이웃이 되어 공동체문화를 형성했다. 협동조합 청년들은 의료용보행기나 휠체어가 지나갈 수 있도록 턱과 계단을 개선하고 같은 골목에 사는 이웃이 한자리에 모여 소통한다. 청년들과 할머니들이 길목마다 버려진 쓰레기나 낙엽 등을 청소하는 마을이 됐다. 청춘발산 할머니들과 샌드위치를 함께 만들어 판매하는 '청춘샌드위치'도 있다.