코로나19 세계대유행 속 K-방역의 성공에 국민건강보험제도가 큰 몫을 했다. 국민건강보험에 대한 우리 국민의 평가는 긍정적이다. 하지만 노인인구의 급증에 따른 만성질환 증가와 허약한 공공의료, 비급여 재생산 등 한국의 보건의료 현실은 녹록지 않다. 이런 현실은 국민의 건강증진 기회를 줄이고 건강보험 재정과 제도의 지속가능성을 위협하고 있다. 2월 19일 오후 국민건강보험공단에서 김용익 공단 이사장에게 그 해결방안을 물었다.


■ 코로나19 공적 대응에 건강보험제도가 한몫 했다고 평가된다. 자평한다면 

감염병 대책에는 예방-방역-치료 활동이 중요하다. 치료는 환자 질병을 치료할 뿐만 아니라 감염원을 없애준다. 만약 의료보장이 되지 않으면 치료 기피가 일어난다. 트럼프 시기 미국의 예를 보듯이 비싼 비용 탓에 치료를 기피하면서 감염전파가 심해졌다.

우리나라는 지금 전 국민 건강보험의 진가를 보고 있다. 치료비용의 80%를 건보가, 20%는 국비에서 부담해 환자들은 모두 무상으로 치료받았다. 질병관리청과 건강보험공단의 협력 활동이 K방역 성공의 배경이 됐다.

■ 90% 이상 민간에 의존하는 의료체계와 공공의료의 허약성이 코로나19 사망자 증가의 한 배경으로 작용했다는 지적이 있다. 전국 각 지역에 공공병원을 골고루 확보해야 하지 않나

공공병원에 대한 국민의 요구는 예전부터 높았다. 코로나 상황에서 더 높아졌다.

공공병원 확충이 잘 되지 않는 이유는 민간의료기관으로 진료체계를 구축하려는 정책이 강한 탓이다. 당국자들은 공공병원은 돈이 들어 짓기 어렵고 적자가 생기고 저소득층이 이용한다는 고정관념에 빠져 있다.

그런 면도 있겠지만 좋은 모델이 될 만한 공공병원들도 있다. 건보공단 일산병원은 과잉 과소 진료를 하지 않고 제대로 진료한다는 주민들의 믿음이 있다. 서울시립병원이나 보라매병원도 소비자 만족도가 높다.

서구의 공공병원 비중은 적어도 30∼40%, 많으면 70∼80% 정도 된다. 우리나라도 공공과 민간 의료 간 균형을 잡았으면 방역 양상도 달랐을 것이다. 공공병원이 코로나 환자를 주로 보고 민간병원은 일반질환을 맡았다면 의료체계의 안정적인 운영이 이뤄졌을 것이다. 코로나 진료 병상이 부족해지자 정부는 민간에 사정하다시피 병상 확보에 나서야 했다.

■ 공공병원 확보에 건보공단이 직접 나서면 되지 않나

공공병원 설립은 공단이 아닌 국가와 지자체가 해야 한다. 건보공단 입장에서도 건보재원을 의료서비스에 합리적으로 잘 사용하는 의료공급자가 절대적으로 필요하다. '공공병원을 잘 확보해야 건보공단의 미래가 있다'고 최근 직원들에게 강조한다.

예전과 달리 지역에 공공병원을 세우면 좋겠다는 지자체장들이 많아졌다. 진주의료원은 재설립하기로 했고 광주 울산 인천도 움직임이 있다. 여당이든 야당이든 지자체 요구를 수용해 정책을 만들어야 한다.

최근 정부가 공공병원 확충 계획을 밝혔는데, 토목공사처럼 예비타당성 평가를 받아야 하고 지자체 분담금이 과하다는 게 문제다. 전체적으로 공공병원을 재구성해야 한다. 국가와 지자체가 공공병원을 각 지역에 골고루 설립하면 적절한 진료가 이뤄지고 건보재정도 가치 있게 사용될 것이다.

공단이 직영할 병원 몇개 정도는 필요하다. 적절한 의료서비스에 대한 합리적인 원가계산데이타를 수집하고 연구하려면 직영병원이 있어야 한다. 현재 일산병원 하나만 있는데 영남 호남에 하나씩 추가하고 직영 요양병원, 요양시설, 재가기관도 운영해봐야 한다. 작년에 서귀포 시립요양시설을 공공위탁 받았다. 직영·수탁하면서 원가와 서비스 연구 작업을 할 것이다.

■ 건강보험 보장성 강화를 위한 '비급여 관리'가 적절히 되지 않고 있다는 지적이 있다. 해결책을 제시한다면

문재인케어의 핵심은 '비급여의 급여화'다. 비급여 중 의학적으로 의미가 있으면 급여화하는 것이다. 현재 중병에 걸린 환자에게는 급여화가 크게 진행됐다.

비급여가 늘어나는 현상은 문재인케어가 완성될 때까지 나타날 것이다. 문제는 의원급이나 요양병원에서 빠른 속도로 팽창한다는 점이다. 코로나19 유행으로 환자가 줄어든 상황에서 비급여를 더 개발하려는 흐름이 있었을 수도 있다. 수가조정이 돼서 건보 진료비만으로도 의료기관 운영이 가능한 상황이 되면 비급여 개발 동기가 줄어들 것이다. 그러려면 모든 수가가 '원가 + α' 정도 수준이 되어야 한다.

건강보험과 민간보험의 협조체계도 중요하다. 의학적 가치 판단을 하고 의학적 가치가 없는 비급여는 공보험이든 사보험이든 급여혜택에서 제외해야 한다.

■ 공단 설립 목적을 보면 국민의 질병 부상에 대한 예방 진단 치료 재활과 출산 사망 및 건강증진 관련된 내용이 많다. 그런데 현재 진단과 치료 위주의 급여 지출이 집중돼 있다. 예방 재활 건강증진 부분의 급여화를 더 추진해야 하지 않나

서구의 의료보험은 본래 치료비용을 보전해주는 것을 본래 목적으로 시작했다. 치료에 들어가는 비용을 줬다. 예방활동 비용은 포함되지 않았다.

우리나라는 오래 전부터 건강보험이 건강예방사업을 해왔다. 전 국민을 대상으로 건강검진을 진행하는 나라는 세계적으로 유례가 없다. 의학적으로 입증되고 비용투입 대비 경제성이 인정되는 검진은 모두 해주고 있다.

학교건강검진도 건보에서 통합해서 진행하기로 했다. 금연·만성질환관리사업에도 관여한다. 지역사회통합돌봄체계 구축에도 참여하기로 했다.

■ 건강검진 후 사후관리 등이 미진하다. 활성화 계획은

검진 후 이상이 발견되면 추가 검진을 하거나 진료로 연결하는 것이 맞다. 그런데 민간에서는 환자를 유치하거나 불필요한 진료를 부추기는 수단으로 악용될 여지가 있다.

서양처럼 공공병원이 많으면 이런 부분을 안심하고 진행할 수 있을 텐데, 우리나라는 그 진행이 쉽지 않다. 국가검진과 민간검진 자료가 공유가 잘 안되는 문제점도 있다. 개선해야 할 과제이다. '더 건강보험'이라고 앱을 개발해 핸드폰 앱에 건강정보-검진-진료기록을 볼 수 있게 하고 있다. 이것을 의료기관 진료에 활용하게 된다. 활성화되면 검진 후 사후관리 해결에 실마리가 될 수 있을 것이다.

■ 걷기 등 건강실천을 하면 인센티브를 주는 사업 활성화가 필요하다는 의견에 대해

건강인센티브제도를 마련했다. 건강한 행태를 보이면 인센티브를 주는 방식인데 체중을 줄였다든지 혈압을 낮췄다든지 등 여러 지표 개발을 했다. 올 7월에 도입할 예정이다.

직원에게 건강활동을 진행하면 기업에 인센티브를 주는 방안도 고민 중이다. 원주 혁신도시에 직장보건소 시범사업을 진행할 예정이다. 직무스트레스, 근골격계 문제, 고혈압 당뇨 등을 적극적으로 관리해볼 계획이다. 직장 내 보건이 중요하다. 평생건강관리체계 구축에 반드시 필요하다.

■ 장기요양시설들이 '어르신을 폐쇄적으로 수용'하는 방식에서 벗어나지 못하고 있다. 이곳을 네덜란드식 케어팜(치유농장)처럼 생활하는 거주공간으로 바꾸고 반려동물도 같이 생활할 수 있게 하는 등 혁신이 필요하다는 지적이 많다.

반대할 이유가 없다. 지역사회통합돌봄체제로 시설에서 지역돌봄으로 탈시설화를 진행하고 시설 모형을 다양하게 전환해야 한다. 국가의 역할이 상당히 필요하다.

케어팜의 경우 비용이 상승하고 도심에서는 쉽지 않다. 하지만 노인들 삶의 질 개선을 위해 다양한 환경을 제공하는 것이 필요하다. 서민이 이용 가능한 복지시설을 갖춘 임대주택도 검토 중이다. 100만채 정도 필요할 듯한데 자기집처럼 꽃도 키우고 동물도 보고 생활할 수 있는 공간이 될 것이다.

■ 재임 시기에 꼭 실현하고 싶은 사업은

올해 2차 부과체계 개편작업을 해야 한다. 앞에서 말한 문재인케어, 제2직영병원, 지역사회통합돌봄, 요양시설 수탁관리 등을 진전시킬 것이다. 특히 건보 데이터 관리체계를 만들어야 한다. 개인정보 보호를 하면서 활용성을 높이는 방안을 찾고 있다. 올해 공단에 빅데이터전략본부를 만들었다. 관리체계 구축도 올해 큰 과제다.

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