정기 건강검진에서 의심소견을 받았는데 보험 계약 때 이 사실을 알리지 않았다면 ‘계약 전 알릴(고지) 의무’를 위반한 것일까. 가입자가 고지 의무를 다하지 않았을 경우 보험사는 보험금을 지급하지 않고 보험계약을 해지할 수 있다.

31일 금융감독원이 최근 게재한 분쟁조정사례에 따르면 A씨는 건강검진에서 ‘당뇨병, 고지혈증 의심소견’을 받았지만 이를 알리지 않고 보험계약을 체결했다. 이후 A씨는 심근경색을 진단받고 보험금을 청구했으나 보험사는 건강검진 결과를 고지하지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급청구를 거절했다. 이에 A씨는 민원을 제기했다.

금감원은 “정기적인 건강검진 결과 받게 되는 이상소견은 계약 전 알릴 의무 대상인 ‘질병의심소견’에 해당할 수 있으므로 이를 단순한 추적관찰 소견으로만 여기고 보험계약 체결시 고지하지 않는 경우 보험계약 해지, 보험금 부지급 등 불이익을 받을 수 있다”고 밝혔다.

보험 가입 시 계약 전 알릴 의무와 관련한 질문사항에서 ‘건강검진을 포함’한 의사의 진찰 또는 검사 결과 질병의심소견을 받았는지를 물었으며, 여기서 질병의심소견은 ‘의사로부터 진단서·소견서를 받은 경우’로 정의하고 있다.

금감원은 “건강검진결과지는 그 명칭이 비록 소견서는 아니지만 환자의 별도 요청 없이도 발급된다는 점에서 소견서의 일반적인 발급 방식과 차이를 보일 뿐 의사의 소견에 해당하고, 이러한 건강검진 결과지에 ‘당뇨병 및 고지혈증 수치가 높아 추가적인 검사 및 진단이 필요하다’고 기재된 경우 청약서에서 정의하는 ‘질병의심소견’이라고 볼 수 있다”면서 “이를 고지하지 않았음을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급청구를 거절한 보험사의 업무처리가 현저히 부당하다고 보기 어렵다”고 판단했다.

이어 “계약 전 알릴 의무를 이행하지 않은 내용이 보험금 지급 사안(질병)과 인과관계가 없는 경우 보험계약은 해지되더라도 보험금은 지급받을 수 있다”면서 “다만 고지혈증과 심근경색 간의 인과관계에 대해서는 대법원이 심근경색의 주된 유발 원인으로 고지혈증, 고혈압, 흡연 등을 인정하는 등 인과관계가 존재해 보험금도 부지급된다”고 덧붙였다.

B씨의 경우는 다른 결과가 나왔다. B씨는 보험계약 체결 이전 의사로부터 위염 등이 의심된다는 문진을 받고 위내시경을 받은 적이 있었다. 이후 위암을 진단받고 보험금 지급을 청구했는데 보험회사는 위내시경을 받은 사실을 청약서상 ‘추가검사(재검사)’로 고지하지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않았다.

이에 대해 금감원은 의사의 단순 문진 이후 질병확정 진단을 위해 위내시경을 시행받은 이 건의 경우 청약서상 추가검사(재검사)로 보기 어렵다며 보험금을 지급하도록 했다.

금감원은 “청약서상 계약 전 알릴 의무 질문사항 중 ‘추가검사(재검사)’는 ‘어느 하나의 검사를 한 이후에 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 시행받는 것’ 또는 ‘어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 같은 검사를 시행하는 것’으로 이해된다”면서 “이를 의사로부터 문진 등을 받고 질병의심소견 등에 의해 추가적으로 검사를 받는 일체의 경우로 해석한다면 사실상 의사의 간단한 문진 후에 그 지시에 따라 일련의 절차로 실시하는 모든 검사가 추가검사로 확대해석돼 보험계약자에게 지나치게 불리하게 해석될 수 있다”고 설명했다.

다만 금감원은 “이 사례와 달리 어느 하나의 검사 이후 종류가 같거나 다른 검사를 추가로 받아 청약서 상 ‘추가검사’나 ‘재검사’의 정의에 해당하는데도, 이를 누락하고 고지하지 않아 보험계약이 해지되거나 보험금을 지급받지 못하는 사례가 빈번하므로 각별한 주의가 필요하다”고 밝혔다.

박소원 기자 hopepark@naeil.com