[전문가간담회]
우리나라가 세계에서 가장 빠른 속도로 고령사회로 진입하고 있는 가운데, 국민들의 건강지표는 날로 악화되고 있다. 청소년 노인 자살률 세계 1위, 당뇨병 천식환자 입원기간 최장 등 적정한 건강관리가 이뤄지지 않고 있다는 지적이 이어지고 있다. 그럼에도 정부와 국회 등은 국가가 보호해야 하는 국민의 기본적인 건강권을 방치하고 있다.

이에 내일신문은 보건의료 관련 전문가 간담회를 열고 국민보건의료의 가장 기본적인 일차의료에서 주치의제 도입의 필요성과 그 도입 방법에 대해 답을 물었다. 24일 오전 내일신문 회의실에서 열린 국민주치의제도 도입 간담회 참석자는 김 윤 서울대 의대 교수, 고병수 일차보건의료학회 회장, 안기종 한국환자단체연합회 대표, 이주호 보건의료노조 전략기획단장, 조원준 더불어민주당 보건복지위원회 전문위원, 조윤미 CTV소비자연구소 대표이다. (이하 직함 생략) 김 윤 교수가 사회를 봤다.

김 윤 : 오늘 토론은 '주치의제가 한국에서 필요한가' '주치의제 명칭과 의사단체가 수용하게 하려면 어떤 장치가 필요할까' '의료계와 정부가 주치의제를 수용하기 위해 대안은 무엇인가' 등등이다. 먼저 주치의제도의 필요성에 대해 토론해보자.

주치의제도 필요성

고병수 : 일차의료는 주민이 가까운 동네의원에서 건강문제를 해결하고 꼭 필요한 경우에만 전문의에게 소개하자는 것이다. 우리나라에서는 동네의원이 모두 일차의료를 하는 것처럼 이야기하지만, 동네의원 중에는 피부과 산부인과 등등 온갖 전문진료 과목이 다 들어 있다. 서구에서는 일차의료를 할 수 있는 동네의원 위주로 되어 있는 것과 다른 모습이다. 그리고 일차의료와 주치의제 개념 구분을 할 필요가 있다. 주치의는 환자나 가족을 책임지고 지속적으로 관리하는 의사를 지칭한다. 유럽에서는 일차의료가 발달했지만 만성질환이 효율적으로 관리 되지 않아 주치의제로 가려는 움직임이 있었다. 현재 스웨덴 프랑스 네델란드 영국 포르투갈 등이 주치의제를 시행하고 있다.

메르스 사태 때 인상 깊었던 평가 중 하나가 '한국의 의료가 발달되어 있는데 보건이 취약하다'는 평가였다. 일차의료가 취약해 예방 건강관리 만성질환관리가 잘 안되다 보니 그런 평가가 나온 것이라 본다. 외화내빈 상태라고 할까. 호텔같은 로비에 시설장비를 엄청 투입하고 있지만 정작 환자들이 필요한 서비스는 제대로 받고 있는지 의문이다. 일차의료를 바로 세워야 우리나라 의료가 살아날 수 있다고 본다. - 이주호

김 윤 : 일차의료의 강화된 형태가 주치의제도라고 설명했다. 그럼 환자와 국민의 입장에 주치의제가 왜 필요한가.

조원준 : '의료공공성 강화' '건강보험 보편적 확대' '의료전달체계 강화' 등이 민주당의 의료개혁 관련 주요 관심 사안이다. 그런 입장에서 의료상황의 변화를 봐야 한다. 질병의 유형이 많이 변하고 있고 만성질환, 우울증 환자가 증가하고 있다. 의료가 상업화되면서 의료전달체계가 무분별하게 왜곡되고 있다. 환자가 적당한 곳에 가서 진료를 받지 못하고 있다. 환자는 네비게이터가 필요하고 의료인에게는 환자에게 적합한 서비스를 제공하려는 수단으로서 필요할 것 같다.

김 윤 : 지난 수십 년간 의료에서 경쟁이 심화되고 의료가 상업화되면서 의료 이용이 왜곡되고 있다. 동네의원에서 진료해야 하는 환자가 대학병원에, 대학병원에서 진료 받아야 할 환자가 요양병원에 간다든지 하는 일이 벌어지고 있다. 환자입장에서는 어떤가?

안기종 : 일차의료기관인 동네의원에 불만족이 높다. 동네의원에 가면 속 시원한 진단, 치료를 못 받으니 2차 3차병원에 간다. 예방이나 종합적인 건강상담이 필요한데 아직까지 음식 식사 운동에 대해 묻기 어렵다. 일차의료는 복불복이라는 이야기가 있다. 운 좋아서 좋은 의사 만나는 것. 동네의원에는 전문의가 많아서 다른 질환에 대한 정확한 진단 쉽지 않아 환자가 자기에게 맞는 전문의를 찾아 다녀야 하는 상황이다. 복불복 되지 않고 최적의 서비스가 제공되게끔 의료시스템을 바꿔야 한다.

고병수 : 2년 전까지 해도 현장의사로서 '동네의원의 의료 질을 어떻게 높여야 할까'라는 고민을 하지 못했는데, 환자단체와 시민단체의 지적이 이어지면서 자각이 생겼다.

국민 의료계 정부가 원하는 것을 조화롭게 만들 수 있는 윈윈 방안이 필요하다. 사회적 합의기구 내 윈윈전략을 그 안에서 이끌어 내는 것이 중요하다. 의사 병원 뿐만아니라 폭넓은 이해관계자가 사회적 논의기구에 참여해야 한다. 국민들이 일차의료의 중요성이나 주치의제 이해를 높일 수 있도록 근거를 갖춰야 한다. 교육에서는 코칭 네비게이터 능력이 필요하다. - 김윤

조윤미 : 처음 진료받는 환자에 대한 네비게이터 역할과 만성질환관리라는 기능을 주치의제라는 한 그릇에 담아서 사고해야 한다. 환자가 폭넓은 선택이 가능한 지금 특정 의사에게만 가라고 하면 환자들이 받아들이기 어렵다. 환자의 선택을 계속 허용해줘야 한다. 네비게이터 기능을 잘 하려면 초기에 진단을 잘 해야 한다. 만성질환을 지속적으로 관리하는 기능을 어떻게 갖출 것인지도 중요하다. 고혈압 관리를 30∼40년 진행하는데 약만으로 절대 할 수 없다. 운동 음식을 포함한 생활습관을 관리해야 한다. 환자가 잘 관리할 수 있게 의사들이 새로운 정보를 제공하고 안내해야 한다. 하루 이틀 갈 관계가 아니기때문에 신뢰가 중요하다. 강제적 지정이 아닌 환자가 선택하는 제도가 되어야 한다. 등록제로 간다면 환자에게 명확한 인센티브가 있어야 한다.

안기종 : 자기가 만족하는 의사에게 등록하면 되지 않을까. 등록이 강제적이지 않고 신청을 전제로 하면 되지 않을까.

고병수 : 이 분야에 대해 의사들이 제일 문외한인 것 같다. 현재 의사들은 30년 전 주치의제 개념을 생각하고 있다. 영국도 주치의에게 등록한 지 1년만 지나면 시민들이 다른 주치의를 선택할 수 있게 하고 있다.

조원준 : 주치의제도에 대한 의료계의 많은 편견은 영국식 모델에 대한 오해에서 비롯되는 것 같다. 우리나라가 건강보험체계를 가지고 있는데 국가가 의료시장을 정리하고 통제하려고 할 것이라고 오해한다. 의료계의 합리적인 인사들도 불안감을 드러낸다. 낙인효과가 있는 것 같다. 용어가 주는 불안감이 있다. 원격의료도 마찬가지다. 야당을 비판할 때 진보정치를 한다면서 기술의 발전을 가로막는 수구적 형태가 보이냐는 지적이 있는데 야당은 원격의료가 의료전달체계를 붕괴시킬 수 있다는 우려를 하고 있다.

주치의 용어 꼭 사용해야 되나

김 윤 : 주치의제 용어에 대한 거부감이 심해 단골의사, 만성질환관리의사를 제시했지만 주치의제의 아류라는 거부감이 의료계에 있었다. 그런데 큰 인센티브를 제공했더니 만성질환관리제에 많이 참여하고 있다. 용어가 주요 문제일까

조원준 : 용어의 문제만 아니다. 개원가의 환경이 많이 변하면서 개원가의 위기의식이 많이 높아졌다. 개원의 입장에서는 자기 환자가 줄어들었다. 다른 대형병원으로 옮겨간 것이다. 대형병원과 같은 장비를 구입해서 경쟁하려 하니 투자비용에 대한 부담이 늘어났다. 대형병원과 경쟁으로 상황이 더 악화됐다. 주치의제를 도입해서 환자상태에 따라 진료받도록 해야 하는데 주치의제라는 용어에 대한 잔상으로 의료계의 거부반응은 지속되고 있다.

고병수 : 의료계가 충분히 수용할 수 있다고 본다. 의료계는 만성질환관리제도를 애초 반대했다. 주치의 다른 버전이라고. 지금 주치의제 용어를 바꿔도 주치의제적 요소를 조금이라도 강화하면 반대할 것이다. 인센티브 같은 다른 방법으로 설득해야 한다.

조원준 : 일차의료에 적합하지 않는 환자를 큰 병원으로 이송할 경우 인센티브를 줘야 한다. 대학병원가면 동네의원에 돌아가지 않는다. 대학병원에서 거꾸로 보내지 않을 경우 벌칙을 줘야 한다. 환자가 남겠다면 추가비용부담이 주어져야 한다.

조윤미 : 새 버전이 필요하다. 기존의 용어가 가지는 한계를 넘어서야 한다. 관리기능 지지기능으로 보면 전문적인 관리의사제 같은 것이다. 이것이 성공하려면 기존 서비스든 비용이든 환자가 선택하던 것을 바꿔야 한다면 환자에게 인센티브가 있어야 한다. 몇 푼 더 내고 대학병원 가는 게 좋다는 인식이 강하기 때문이다. 제도를 도입 유지하는데 시민들의 참여도 중요하다. 주치의의 네비게이터 역할에서 의료기관 간에 이송에 관한 인센티브, 만성질환 관리에 대해 환자 인센티브 강화가 필요하다.

김 윤 : 네비게이터 기능과 관리 기능을 두 가지 요소를 중심으로 네비게이터은 의료기관에게, 관리는 환자에게 인센티브 강화하자는 제안에서 제도의 내용을 담을 새로운 용어가 필요할 것 같다는 지적이 나왔다. 관리의사제 같은

안기종 : 일반 국민들은 대통령 주치의, 대학병원 주치의에 대한 이해가 대부분이다. 환자도 의사도 불만이라면 우리나라에서 만들 일차의료에 맞는 용어가 필요할 것 같다. 나만의 의사 같은 것. 필요하다면 국민에게 공모할 수도 있겠다. 주치의제 선호도 조사하면 높을 것이다.

조원준 : 과거 인식으로 인한 관습적으로 반대하는 것이 아닌가 싶다. 주치의제의 세부 내용에 대해서는 반대 의견이 거의 없다.

안기종 : 환자들이 나서서 주치의제 도입해야 되지 않는가라는 현장 의사들은 많이 요구한다.

주치의는 처음 아파서 찾아 온 환자에게 의료 네비게이터 역할을 하는 것과 만성질환을 지속적으로 관리하는 것의 두 가지 기능이 있다. 기존 주치의제는 질병관리 기능위주로 논의해 왔다. 하지만 네비게이터 역할도 중요하다. 복잡한 의료시장에서 전문가 도움없이 병원과 의사를 선택하기에는 어렵다. 만성질환을 30∼40년 동안 관리하는 기능도 필요한데 지금 의료시스템은 이런 것을 담아내지 못하고 있다. - 조윤미

조윤미 : 2000명이라는 주치의 관리인원수 가이드라인이 나오면서 그 이상 환자를 보고 의원들이 문제 제기했고 각과별로도 입장 차이가 있다. 가정의학과 정형외과 등등이 이해 계산한 찬반들이 있다.

조원준 : 의협 관계자에게 회원에게도 도움이 되는 이런 제도는 도입해야 하지 않는가라고 물으면 개인적으로 동의하는데, 회원들이 싫어하는 것을 굳이 내세워 정치적 실익이 없다고 말들 한다. 주치의제 제도가 더 나은 제도라는, 최소한 손해가 나지 않는다는 해결책을 제안할 필요가 있다. 의사단체가 관심을 가지고 있는 다른 의제와 일괄 해결하는 방식도 필요하다.

조윤미 : 기득권을 갖춘 단체는 정부와 각을 이루는 것에 익숙해 국민에게 도움이 될 것인가 말 건인가 고려보다 자기 단체에 이롭냐는 관점에서 사안을 다루고 있는 것 같다.

조원준 : 최근에 다른 흐름이 있다. 의협이 분명히 반대해 왔던 만성질환관리제 시범사업 참가 신청을 의사들에게 받았는데 신청 예상수를 초과했다. 이에 의협 집행부는 회원들을 막는 게 능사가 아니다라는 판단을 하게 됐다. 수가가 명확히 만들어졌고 개원가에서 보면 나쁠 이유가 없는 제도라는 인식과 정서가 펴졌다. 회원들에게 이익되는 제도라는 유인요소가 분명하다면 의료계 인식변화도 가능하지 않을까. 첫 유인을 잘 하면 제도 도입이 어렵지 않을 것 같다.

조윤미 : 이런 변화는 만성질환 관리에 대한 이용자 국민의 요구가 많이 있었다는 전제도 있다. 일반시민들의 요구를 얼마나 반영해서 정책을 만드느냐는 관점이 필요하다.

국민과 의사가 받아들이려면

김 윤 : 주치의제 성공하려면 네비게이터 역할과 관리제 역할을 해야 한다는 지적이 있었다. 서비스 질이 높아야 하고 그 기능을 잘 해나기 위해 교육과 등록이 필요하다고 지적됐다.

이주호 : 이전에는 환자들이 2.3차 병원을 가는 게 불합리하다는 평가가 있었지만 요즘은 국민들의 합리적 선택이라고 보고 있다. 앞으로 지역사회에서 일차의료를 구축해야 하고 중앙과 지역에서 지원센터를 만들고, 질 관리하는 평가체계를 구축해 투명 공개하는 작업도 병행해야 한다.

안기종 : 일차의료 확 달라져야 한다. 그렇게 하려면 의사가 달라져야 한다. 교육 평가해야 한다. 의사들은 교육과 평가를 반대하고 있더라.

김 윤 : 덧붙이면 일차의료에 대한 급여확대가 필요하다. 장비 사서 대학병원하고 경쟁했는데 실패한 전략이었다. 동네의원의 장점인 상담 네비게이터 역할에 대한 급여확대가 필요하다.

이주호 : 의사협회는 '동네의원 살리자' 주장하고 병원협회도 저수가를 강조한다. 저수가 인상보다 전화 왕진 수가 등 개별서비스 패키지 수가 등 국민들이 납득가능한 정책수가를 확대할 필요가 있다.

조원준 : 국민적 동의와 더불어 수가 변화를 통해 공급자의 행태에 변화를 줘야 한다. 평가제를 전제하고 가면 주치의제도 도입이 늦어 질 수 있다. 초기 시동을 어떻게 걸까 관심을 가져야 한다.

조윤미 : 수가 도입과 관련 기능 내용 구분을 명확히 해야 한다. 환자 이송이나 진입과정에서 환자에게 도움되는 부분을 개발하고 수가확대가 제도를 확장하는데 작용해야 한다. 평가방식이 명확하지 않는 상태에서 수가 확대위주로 가면 국민들의 저항이 있지 않을까

김 윤 : 일차의료시범사업에서는 환자에 대한 포괄적 수가와 환자에 대한 교육 상담, 환자관리 수가는 월정액제를 둔다, 행위별 수가로 보상하기 어려운 분야를 보상하는 경우도 있지만 네비게이터 역할에 대한 수가가 담겨 있는지는 의문이고 일차의료뿐만 아니라 다른 기관 간의 이송수가도 논의해야 할 부분이다.

이주호 : 주치의제도에 대한 오해는 수가지불제에 대한 오해에서 비롯된 것이 많다. 인두제에다 행위별을 추가할 것인지, 만성질환 관리 인센티브를 추가할 것인지 다양하게 만들 필요가 있다.

김 윤 : 국민들에게 주치의제도 설명할 때 지원체계와 평가제 도입을 먼저 갖추자고 강조하면 주치의제도도입은 하세월일 것이라는 지적이 있다.

조원준 : 부수적인 제도를 다 준비하고 나서 진행하는 것은 어렵다. 수가는 의사입장에서 제일 중요한 부분이다. 그것이 개선되면 순기능을 한다. 전달체계 왜곡 줄어들고, 환자 관리도 정비 될 것이고, 의료기관이 환자의 선택을 받으려면 질 높은 진료를 할 것이고 그에 따른 평가가 뒤 따라 가지 않을까. 예를 들면 '보호자 없는 간병간호서비스'가 빠르게 정착하고 있는 것을 참고할 필요 있다. 그 사이 제기됐던 문제를 해결하면서 지금 상황까지 왔다. 일단 시작하고 계속 수정하면서 정착할 수 있다. 초기에 반대했던 쪽이 동화 찬성하게 됐다.

김 윤 : 급여확대부터 시작하자는 지적인가.

고병수 : 제도 로드맵을 갖추고 급여확대 전제로 의료 질 담보가 지켜져야 한다

조원준 : 일차의료 강화를 수가강화부터 진행할 필요있다. 유인 요소가 중요하다. 정책목표가 명확해야 한다. 간병서비스 도입에서 공공병원 의무화 모델 우선 적용하려 했다. 보험수가 안줘도 되니까. 예산으로 통제를 하면서 빨리 업그레이드 할 수 있었다. 시범사업을 하면서 주위에 반응이 좋아지자 3차병원에서 자발적으로 진행하게 됐다.

이주호 : 급여확대 동의하지만 검사 중심의 수가 강화가 아니라 상담을 강화하는 수가체계가 돼야 한다.

김 윤 : 급여확대가 필요한데 교육도 중요하다. 양질의 서비스를 제공할 수 없으면 국민들이 선택하지 않을 것이다. 어떤 형태 내용의 교육이 필요한가. 환자의 네비게이터 역할을 어디서 배울 것인가 학교나 수련과정에서 배우는 과정이 없는데.

조윤미 : 의료전달체계에서 일차의료기관 인증 패키지 교육이 필요하고 새로운 서비스는 연구기능과 맞물려 있다. 독일의 경우 온천에 대한 연구정보를 피부질환자에게 제공하고 있다. 우리나라에서는 개인이 인터넷을 통해 건강정보를 찾고 돈을 많이 사용하고 있다. 이런 연구활동 정보제공 기능을 갖출 수 있는 교육과정도 필요하다.

고병수 : 주치의 수행을 할 수 있는 교육이 뒤따라야 한다. 다만 분리해 보면 가정의학과에서는 대화기술까지 배운다. 내과에서 배우지 않는다. 이런 차이가 있기에 일차의료 전문교육이 필요하고 주치의제도를 도입한다면 적합한 교육을 세게 진행해야 한다.

안기종 : 환자들의 요구는 의료지식만이 아니다. 일차의료서비스를 잘 제공할 수 있는 의사소통 능력을 키울 필요가 있다.

조윤미 : 만성질환을 지속적으로 관리하니 얼마나 중증화 되는 것을 막을 수 있었다는 식의 연구가 많이 이뤄져야 한다. 주치의제를 쉽게 전파할 수 있는 근거를 마련하는 연구자들에게 다양한 지원이 있어야 한다.

이주호 : 초기 진단과 조정 안내 역량, 그리고 질환관리에서 환자 행동을 변화시킬 수 있는 코칭 역량을 강화하는 교육이 있어야 한다. 복지부에 일차의료전담조직을 만들어야 한다. 지역지원센터도 갖추고 교육을 병행해야 한다.

정부 의료계가 일차의료를 강화 정책을 추진하게 만들기 위해 뭘 해야 하나

조원준 : 정부가 원하는 것과 서비스 제공받는 국민이 원하는 것을 융합할 수 있는 부분에 대해 고민을 많이 하고 있다. 정부는 원격의료를 강조하는데 이것이 전달체계 왜곡시키지 않을까라는 우려가 있다. 반면 환자들 진료를 원격으로 진행되어도 좋지 않을까. 오진을 줄이고 해결할 수 있는. 그런 관점에서 환자의 만족도가 높아지지 않을까. 대형병원 왔다갔다하는 비용도 줄이지 않을까 등등. 현재 충돌되는 이슈를 통합하려고 모색하고 있다.

이주호 : 국민 총 진료비가 100조원이 넘는다. 지금 의료전달체계 거의 붕괴되면서 왜곡현상이 나타나고 있다. 일차의료 강화를 넘어서 전체 의료이용체계 개혁차원에서 주치의제를 바라봐야 한다. 이를 위해 사회적 대화 기구에서 적극적으로 국민을 설득해야 한다. 의협집행부는 내부 회원에 대한 정치활동보다 국민들을 위한 지도력을 보여야 한다. 정부도 의료전달체계 개편차원에서 주치의제도를 다룰 필요가 있다. 또 선거 때문에 '노동존중사회'를 많이 강조한다. 간호조무사 30%가 최저임금을 못 받는다. 일차의료강화 논의할 때 의원급에서의 노동자 대우에 대한 대안 마련도 필요하다.

고병수 : 국민 정부 의료단체가 협의체를 만들어 논의를 해야 한다. 어느 나라도 강제로 주치의제 도입하지 못했다. 합리적인 로드맵을 가지고 긴 안목으로 정책추진을 해야 한다. 급여 확대, 의사설득, 국민 홍보가 중요하다. 단계적으로 의사 간호인력 교육 등 인프라 구축도 병행해야 한다.

안기종 : 정부가 일차의료를 개선하기 위해서는 파트너를 의사협회만 해서는 안 된다. 국민의 일차의료에 대한 요구가 있는데 만성질환 관리나 제도개선에 있어 국민들에게 제도를 알리고 홍보하는 것도 중요하다.

조윤미 : 보건의료정책들이 자리 잡을 때는 국민들의 관심이 집중되었을 경우 쉬웠다. 간병서비스가 메르스같은 환경 속에서 이슈가 되면서 순식간으로 진행됐다. 의료정책 논의를 전문가들 간의 이해조정만으로는 안됐다. 제도적으로 큰 그림을 그릴 때 임팩트있는 방식으로 전달하는 게 필요하지 않을까. 일반인들이 쉽게 이해할 수 있게 새로운 방식을 제시해야 한다.

['국민주치의제도 도입하자' 연재기사]
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