#심한 무릎 통증으로 고생하던 A씨는 주치의로부터 인공관절수술 외에는 다른 치료방법이 없다는 판정을 받았다. 겁이 나서 수술을 미루던 중 새로운 치료법이 나왔다는 말에 다른 병원에서 주사치료를 받고 보험금을 청구했지만 보험금을 받지 못했다.

#3세대 실손보험에 가입한 B씨는 무릎 골관절염 진단 후 병원에서 약물치료를 받던 중 병원의 권유로 주사치료를 받고 보험금을 청구했으나 해당 특약에 가입하지 않아 보험금이 부지급됐다.

#고질적인 어깨 통증을 갖고 있던 C씨는 시술 후 바로 일상생활이 가능한 신기술이라는 광고를 보고 집 근처 병원에서 주사치료를 받고 보험금을 청구했지만 보험금을 받을 수 없었다.

금융감독원은 20일 도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손보험 보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우가 있다며 소비자경보 ‘주의’를 발령했다.

신의료기술은 실손보험의 보상대상이지만 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하지 않을 경우 보상을 받기 어렵다. 특히 최근에는 무릎 골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎주사’(무릎 줄기세포 주사)와 ‘전립선결찰술’의 보험금 청구와 분쟁이 급증하고 있는 상황이다. 무릎 줄기세포 주사의 경우 건당 보험 청구금액이 최저 100만원에서 최대 2600만원, 전립선결찰술은 최저 20만원에서 최대 1200만원으로 병원별로 편차가 매우 크다.

보건복지부 고시에 따르면 무릎 줄기세포 주사치료는 △X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 △MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있다.

이에 따라 증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

또 2017년 4월 이후 실손보험(3·4세대) 가입자는 별도 특약에 가입한 경우에만 주사치료를 보상(연간 250만원 한도) 받을 수 있는 만큼 본인이 가입한 실손보험의 가입시점 및 가입담보를 확인해야 한다.

A씨의 경우 무릎 골관절염의 정도를 평가하는 분류체계(0~4등급)인 KL등급에서 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아지는 2~3등급이 아닌 4등급으로 확인돼 보험금이 나오지 않았다.

3세대 실손 가입자인 B씨는 별도 특약에 가입이 돼 있지 않아 보상을 받지 못했고, C씨의 경우 무릎 줄기세포 주사를 어깨 치료 용도로 쓰는 것이 보건복지부 승인내용에 해당하지 않아 보험금을 받을 수 없었다.

무릎 줄기세포 주사만큼 보험금 분쟁이 빠르게 늘고 있는 전립선결찰술도 마찬가지다. 전립선결찰술 치료비를 실손보험으로 보상받기 위해서는 △연령 50세 이상 △전립선 용적 100cc 미만 △IPSS(국제전립선증상점수) 점수 8점 이상 △외측엽 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자라는 요건을 모두 충족해야 한다.

금감원 관계자는 “무릎 줄기세포 주사 또는 전립선결찰술 등 신의료기술 치료를 받기 전에 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하는지를 의사나 보험회사 등을 통해 확인해야 한다”면서 “보험회사에서 치료대상에 해당되는지를 확인하기 위해 MRI·X선 검사결과(무릎줄기세포), 초음파 검사결과(전립선결찰술)를 요구할 수 있으므로 치료 전에 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다”고 밝혔다.

박소원 기자 hopepark@naeil.com