# A씨는 떨어지는 나무에 머리를 맞는 사고를 당했다. 병원에서 상처 부위를 꿰매는 창상봉합술을 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했지만 보험금을 받지 못했다.

# B씨는 뇌혈관 질환을 진단받고 진단비 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 영상판독결과지 등 관련 기록을 보험사에 제출했지만 보험사는 뇌혈관 질환임을 판단할 수 있는 충분한 증거가 없다고 답했다.

금융감독원은 이처럼 수술비, 진단비 등 질병·상해보험에서 자주 발생하는 민원사례와 소비자 유의사항에 대해 23일 안내했다.

금감원에 따르면 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 받은 경우에만 지급된다. 치료 이름에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있다고 해서 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아니다.

약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위를 말한다. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치와 신경차단은 수술에 해당되지 않는다.

진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급된다.

금감원은 약관상의 암, 뇌혈관 질환, 심혈관 질환 등으로 진단확정된 경우에 진단비가 지급되며, 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지 못할 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 밝혔다. 뇌혈관 질환 진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.

암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단확정해야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 돼 있다. 주치의 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있어도 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우 등에는 암보험금이 지급되지 않을 수 있다.

금감원은 또 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 지급된다고 안내했다.

입원비(입원일당 등)는 약관상 지급일수 한도(예 180일)가 있으므로, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 또 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 이를 계속입원으로 보고 입원일수를 더해 계산한다.

암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급되기 때문에 암 수술 후 요양병원에 입원해 후유증 완화 및 면역력 증진을 위한 요양치료를 받는 경우에는 보험금 지급이 거절될 수 있다.

이밖에 후유장해 보험금은 ‘영구적인‘ 장해상태에 대해 지급되며, 보험 가입 전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다고 금감원은 밝혔다.

박소원 기자 hopepark@naeil.com