실손보험에서 자기부담 확대가 일부 보험가입자의 과도한 의료이용 등을 억제하는 것으로 나타났다.

14일 금융감독원에 따르면 자기부담 비율이 낮은 실손보험 1·2세대 가입 계약자가 3세대 상품으로 전환하고 전·후 1년간 보험금지급액을 비교한 결과 지급보험금이 32% 감소했다.

특히 사고이력이 있는 가입자의 경우 전환 후 지급보험금이 전환 전보다 54.1% 줄어들어 감소 효과가 더 컸다. 사고이력자는 전환 전 1년 동안 10만원 이상의 보험금을 청구한 가입자로 사고이력자는 전체 가입자 대비 감소율이 21.8%p 더 높았다.

금감원은 "자기부담 확대가 과잉진료 등 도덕적 해이를 억제해 보험료 인상요인을 감소시키는 긍정적 효과가 있다"고 분석했다.

실손보험 3세대 상품은 2017년 4월 출시됐으며 과잉진료와 의료쇼핑 등 도덕적 해이 방지를 위해 상품구조를 개편했다. 낮은 보험료로 대다수 진료행위를 보장하는 '기본형 상품'을 출시했고, 도수치료와 비급여 주사, 비급여 MRI는 원하는 사람만 특약에 가입하도록 했다. 특약가입자의 의료쇼핑 방지를 위해 특약 자기부담금을 30%로 설정했다. 기존 가입자도 원하면 3세대 상품으로 전환할 수 있도록 전환기능을 부가했다.

보험사의 재무건전성을 악화시키는 주요 요인 중 하나는 자기부담이 적은 1세대 보유계약의 지급보험금 비중이 상대적으로 크다는 것이다. 1세대 보유계약 구성비는 24.4%인 데 비해 지급보험금 비중은 38.9%에 달한다.

보험가입자로부터 받는 보험료수익으로 '발생손해액과 실제사업비'를 감당할 수 있는지를 보여주는 합산비율(100% 이상이면 적자)은 보험금 누수가 많은 1세대 상품의 경우 136.2%로 가장 높은 수준을 기록했다.

실손보험 지급보험금은 매년 증가하고 있다. 지난해 보험사의 발생손해액은 11조8조000억원을 기록, 전년(11.0조원) 대비 8000억원(7.0%) 늘었다. 보험사들은 발생손해액이 증가하면서 2016년부터 5년간 연속해서 손실을 입고 있다. 지난해 실손보험으로 보험사들이 입은 손실은 2조5000억원 수준이다. 일반실손(1·2·3세대) 모두 손실이 발생하고 있으며, 1세대 상품의 손실규모가 1조3000억원으로 가장 컸다.

정부와 보험업계가 4세대 실손보험을 마련한 것은 과잉진료 등으로 인한 보험금 누수를 최대한 억제하기 위해서다. 비급여 치료를 특약으로 분리해 치료를 많이 받을수록 보험료를 높게 물리는 방식이다.

금감원은 "필수적인 치료비는 보장을 확대하되, 보험금 누수가 심한 비급여 항목은 지급심사를 강화하겠다"며 "사회·의료환경 변화 등으로 질병치료의 필요성이 인정된 질병 등에 대해서는 의료공백이 없도록 보장을 확대하겠다"고 밝혔다.

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