노인이 살던 곳에서 계속 거주하면서 온전한 노후를 보낼 수 있도록 의료·돌봄 통합지원 시범사업이 진행되고 있는 가운데 시범사업 지방자치단체는 아니지만 자체적으로 통합돌봄을 추진하는 곳이 확산되고 있다.

보건복지부와 한국보건복지인재원은 10월 25일부터 11월 14일까지 21일간 실시한 '노인 의료·돌봄 통합지원 실천 우수사례 공모전' 결과에 따라 인천광역시 부평구(우수상) 등 9개 지방자치단체 또는 팀이 7일 노인 의료·돌봄 통합지원 성과공유대회 및 정책포럼에서 시상했다. 이번에 수상한 지자체 중 인천광역시 부평구(우수상) 영광군(장려상) 사례를 소개한다.

◆부평구, 의료지원 대상을 4개로 분류 서비스 = 인천광역시 부평구는 올해 인구가 48만8696명이다. 이 가운데 노인인구는 8만5088명으로 전년보다 28% 증가했다. 2025년 초고령사회로 진입한다.

12일 김소라 부평구 통합돌봄팀장에 따르면 부평구는 4년간 의료돌봄을 연계한 통합돌봄을 추진했다. 2022년 3월 복지정책과 안에 '통합돌봄팀'을 구성해 통합돌봄사업 전담했다. 22개 동행정복지센터에 동통합돌봄창구를 설치하고 통합돌봄담당자와 간호직을 배치했다. 지역케어회의를 이원화하고 부평구를 7개 권역으로 나눠 회의하고 참여기관 158개, 연계기관 40여개 네트워크를 운영관리하고 있다.

부평구는 유관기관, 협의체, 동통합돌봄창구와 안내창구에서 발굴되는 의료지원 대상자를 △A군 만성질환관리군 △B군 장기요양재가급여자 △C군 일시 의료돌봄수요군 △D군 치매위험군 등으로 분류해 의료서비스를 지원한다.

A군은 간호직 방문건강관리사업으로 진행한다. 18개 동에 간호직 공무원을 배치하고 1차 만성질환자와 만성질환관리 대상 75세 이상 노인 등을 방문해 혈압 혈당과 건강상태를 살핀다. 동 통합돌봄담당자와 동행해 돌봄서비스 연계 등을 선제적으로 추진한다. 방문건강관리사가 필요한 서비스를 통합돌봄창구로 연계해 91명에게 제공했다. 3개 종합사회복지관과 협력해 '100세 건강교실'을 열고 만성질환관리 교육과 운동 건강밥상교육 자조활동을 추진했다.

B군은 장기요양 재택의료센터 시범사업을 추진한다. 거동이 불편해 의료혜택을 보지 못하는 장기요양 1∼4등급 대상자에 의료서비스 지원을 위해 '인천평화의료복지사회적협동조합'과 장기요양 재택의료센터 시범사업을 추진하고 있다.

C군은 팀기반 방문의료사업을 진행한다. 장기요양등급이 없어 방문간호나 재택의료센터 등을 이용할 수 없는 의료복지사각지대를 예방하기 위해 자체 구비를 편성한 '팀기반 방문의료사업'을 추진하고 있다. 재택의료센터와 같이 의사 간호사 사회복지사 약사 작업치료사 등 다학제팀으로 구성해 케어플랜을 추진해 무료 방문의료를 제공한다. 45명에게 210건 의료서비스를 제공했다.

D군은 부평형지역사회통합돌봄사업을 진행한다. 6월부터 안심복약지도사업과 낙상예방 작업치료지원사업을 추진해 71명에게 258회 서비스를 제공했다. '착한집 만들기+'사업에 작업치료사가 참여해 낙상예방하는 가정 내 환경구조화 작업을 추진한다.

김 팀장은 "통합돌봄사업을 포기한다면 의료돌봄 공백에 놓여 있는 취약계층을 누구도 책임지지 않을 것"이라며 "오늘도 지역사회 협력과 지지를 구하며 나아가고 있다"고 말했다.

◆영양군, 식생활 지원 연계 통합돌봄 제공 = 전남 영광군은 2023년 5월말 기준 노인인구 30.9%로 이미 초고령사회에 진입했다. 이에 따라 영광군은 노인 돌봄에 대한 선제적 대응으로 '통합돌봄시스템 운영'을 공약사업으로 추진하고 있다.

정진숙 영광군 통합돌봄TF팀장에 따르면 영광군은 65세 이상 노인의 급성기 병원 퇴원과 취약계층 만성질환자 등에게 통합돌봄서비스를 제공하고 있다.

#. 영광군에 한 독거노인이 뇌경색 고혈압 치매 류마티스성 관절염을 앓고 있다. 일상에서 자주 넘어지고 온종일 거의 누워있었다. 이에 영광군 통합돌봄팀은 방문의료 서비스와 맞춤형 영향도시락, 봉사단 방문 지원, 그리고 응급안전안심서비스를 제공했다. 그 결과 외부 화장실 사용이 가능해졌고 누워있는 시간이 줄어들게 됐다. 한의사 방문과 간호서비스 제공, 맞춤형 영양도시락 지원, 신체기능 향상으로 일상생활 만족도도 높아졌다.


식생활 지원을 연계한 노인 의료·돌봄 통합지원 사례다. 영광군 통합돌봄 서비스에는 '온기가득 한상' '방문 한의진료-구강관리-간호서비스'가 있으며 보건의료인 자원봉사 재능기부로 예방적 의료돌봄 실시, 대상자 1:1 매칭 건강상담과 말벗, 낙사예방교육 등이 있다.

치매안심센터, 정신건강복지센터, 노인맞춤돌봄서비스, 읍면동 자체 추진사업과 연계 제공되고 있다.

특히 '온기가득 한상'은 청람노인복지센터가 취약계층 만성질환자 대상 맞춤형 영양도시락 지원과 영양 진단·중재, 모니터링, 간호사 기초건강관리를 주3회 이상 수행한다. 134명이 이용했다.