국민건강보험공단은 앞으로 건강보험 재정에 부담을 주는 약제에 대한 약가조정 시 약가 인하 폭을 늘리기로 했다. 해당 지침을 전면 개편해 100억원 규모 정도의 재정 지출을 추가로 줄일 것으로 예상된다.

29일 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 ‘사용량-약가 연동 협상 세부운영지침’을 전면적으로 개편한다고 밝혔다.

사용량-약가 연동 협상 제도는 약품비가 일정 수준 증가한 약제에 대해 협상을 통해 약가를 조정하는 제도다. 재정영향이 큰 약제를 관리하는 주요한 약가 사후관리 제도이나 최근 ‘원샷치료제’ 등 고가의약품의 증가와 급격한 고령화 등으로 약품비가 지속 증가하는 구조적인 문제를 대비하기 위해 제도 개선 필요성이 대두됐다.

이에 공단은 내·외부 연구에 기반한 개선 근거를 마련했다. 2023년 복지부·제약업계와 함께 구성한 제도개선협의체를 통해 실효성 및 수용성 있는 사용량-약가 연동 협상 제도 개선안을 도출했다.

고재정 약제의 관리 강화 및 제도 운영의 효율성 향상을 위해 사용량 증가율만을 기준으로 한 현재 참고산식의 한계를 보완하기 위해 청구액이 높은 약제는 인하율을 높이고 낮은 약제는 인하율을 낮추도록 참고산식을 청구액에 연동해 차등화한다. 사용량-약가 연동 협상 시 ‘청구금액 20억 미만’ 제외 규정을 ‘청구금액 30억 미만’으로 상향 조정해 제도 운영의 효율성을 높였다.

또한 지속가능한 제약·바이오 혁신 산업생태계를 조성하고 의약품의 안정적인 수급 환경을 마련하기 위해 혁신형 제약기업 또는 연구개발 비중 10% 이상 기업의 약제로서 5년 내에 3회 이상 사용량-약가 연동 협상 대상이 된 경우 3회째는 참고산식 인하율을 30% 감면했다. 코로나19 감염병 위기 등 불가피한 사유로 사용량이 일시적으로증가한 약제의 경우, 기존 보정에 따른 약가인하 외 참고산식 인하율 기준으로 청구액을 환급하는 ‘일회성 환급 계약 제도’를 도입해 제약사의 선택 폭을 넓히기도 했다.

정해민 건보공단 약제관리실장은 “공단은 사용량 모니터링을 통한 대상 선정부터 약가 인하까지 사용량-약가 연동 제도 전반을 관장해왔으며 이를 통해 연평균 약 400억원의 건보재정을 절감해 왔다”며 “이번 개편으로 연간 약 100억 원의 재정 추가 절감효과가 기대된다”고 밝혔다.

아울러 정 실장은 “그동안 제도 개선안을 도출하는 데 협력해준 유관기관, 제약업계 및 관련 전문가들에게 감사드리며 앞으로도 소통과 상생을 위한 이해관계자 간 유기적 협력이 지속되길 바란다”고 관계자에게 전했다.

개정된 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침은 다음달 1일부터 시행된다. 시행일 기준으로 모니터링 및 협상이 진행 중인 약제부터 개정된 지침을 적용한다.

김규철 기자 gckim1026@naeil.com