숙박형 요양병원에서 보험사기를 벌인 혐의로 의사 가짜환자 등 141명이 검거됐다.

18일 금융감독원과 건강보험공단에 따르면 금융감독원은 ‘보험사기 신고센터’에 입수된 제보를 토대로 기획조사를 실시해 병원 의료진(5명)과 환자(136명)가 2021년 5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 가로챈 혐의를 적발하고 올 1월 경찰에 수사의뢰했다.

조사과정에서 병원이 요양급여(진료비 중 건보공단부담금) 12억원을 가로챈 혐의도 발견돼 건강보험공단과 공조했다. 남양주북부경찰서는 보험사기에 가담한 의사 병원장 상담실장 환자 등 141명을 10월에 검거했다.

금융감독원 등이 밝힌 사건 주요내용을 보면 병원장 상담실장이 보험사기 구조를 설계해 환자에게 제안했다. 가입된 보험상품의 보장한도에 맞춰 통증치료 등 진료기록을 발급해주고 실제는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹했다. 환자가 수락하면 월 500만~600만원 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용시술 보관 타인양도 등으로 구분·관리했다.

또한 입원치료 보장한도를 전부 소진해 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20만~30만원)에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다. 병원 직원들은 피부미용 시술(미백 주름개선 등) 등 서비스를 제공했는데 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼로 공유했다.

또한 고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설시 허가된 병상수(70여개)를 초과해 운영하기도 했다. 병실현황표에 환자 유형별로 색깔을 달리해 구분 관리했다.

병원 고용 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성 발급해줘 환자들이 보험회사로부터 보험금(60억원)을 가로채고 병원비로 충당하도록 했다. 상담실장이나 병원직원이 의사 아이디로 진료기록을 작성하기도 했다.

또한 입원비 식사비 등 급여 항목(공단부담금 12억원)을 건강보험공단에 직접 청구해 부정 수급하는 등 공·민영 보험금 총 72억원을 가로채도록 했다. 환자 136명은 병원 권유에 미용시술 등을 받았음에도 통증치료 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 등 보험금 총 60억원(1인당 평균 4,400만원)을 가로챘다.

이 중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘는 것으로 드러났다.

금융감독원과 건보공단은 “보험사기를 주도한 병원 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조 가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 조심해야 한다”고 밝혔다.

보험사기방지 특별법 상 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하 벌금의 처벌을 받을 수 있다.

김규철·이경기 기자 gckim1026@naeil.com